| 患者氏名 男・女 | 主治医サイン | |
| 明・大・昭 年 月 日生 | 受付OTR | |
| 入院年月日 年 月 日 発病 年頃 | ||
| 主病名 | ||
| 併発症 | ||
| ＯＴ目的 | ||
| 早期ＯＴ（個別的OT、場の利用） □病的状態からの早期離脱 □安全や安心の保障 □症状の軽減 □衝動の発散 □休息 □二次的障害の防止 □鎮静と賦活 □生活リズムの回復 □現実への移行の準備 □無意識的欲求の充足 |
回復期前期ＯＴ（個別、場や集団の利用） □現実への移行の援助 □身体感覚の回復 □身辺処理能力の回復 □自己ペースの理解 □心身の基本的機能の回復 □基本的な生活リズムの回復 □基礎体力の回復 □楽しむ体験 □自己コントロ−ル能力の改善 |
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| 回復期後期ＯＴ（場や集団の利用） □自律と適応の援助 □生活管理技能の改善・習得 □対人交流技能の改善・習得 □役割遂行能力の改善・習得 □自己能力とその限界の確認 □達成感を味わう体験 □自信の回復 □社会性の獲得 □職業準備訓練 □家族調整・環境整備 □社会資源利用の援助 □障害との折り合い・受容 |
施設内生活支援ＯＴ（集団の利用） □QOLの維持や向上 □生活の自己管理 □病気とのつきあい方 □仲間作り □役割遂行や働く体験 □楽しむ体験 □施設内生活の援助 □趣味を広げる □基礎体力の維持 □他者との生活上の交流 □環境整備 |
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| □退院指導・援助 | ||
| 注意・特別な指示事項 |
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