| 作業療法実施記録 氏名： | ||||
| 治療構造のサブシステム（気分転換pl 創作cr 受動pa 交流ｔｒ 役割pr 運動mo 社会性so 現実re 能動po 諸技能sk 表現ex 主張exp 課題ｔｓ） | ||||
| 日 | 実施時間 | 作業のサブシステム | 作業での機能評価 | 記録者 |
| 1 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 2 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 3 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 4 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 5 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 6 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 7 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 8 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 9 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 10 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 11 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 12 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 13 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 14 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 15 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 16 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 17 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 18 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 19 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 20 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| ※今月の作業療法に係る評価、計画、確認事項等は作業療法目的・作業背景などとして裏面に記載。 | ||||
| 治療構造のサブシステム（気分転換pl 交流ｔｒ 運動mo 創作cr 役割pr 社会性so 現実re 能動po 受動pa 諸技能sk 表現ex 主張exp 課題ｔｓ） | ||||
| 日 | 実施時間 | 作業のサブシステム | 作業での機能評価 | 記録者 |
| 21 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 22 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 23 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 24 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 25 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 26 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 27 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 28 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 29 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 30 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||
| 31 | pl cr pa ｔｒ pr mo so re po sk ex exp ｔｓ | （ 過剰 良好 可能 不可 不適 ） | ||
| (9:30-11:30) (13:30-15:30) （ ： 〜 ： ） | その他の記録 | |||