個別目的共有･計画票　　　　起　　 年　 月　 日

　

氏名　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　 所属　　　　病棟・外来

　

評価点

　　　 .０：問題無し(なし、存在しない、無視できる・・・）　　０〜４％　　　　　　　.８：詳細不明

　　　 .１：軽度の問題(わずかな、低い・・・）　　　　　　　５〜２４％　　　　　　 　.９：非該当　

　　　 .２：中等度の問題（中程度の、かなりの･･･)　　　　 ２５〜４９％

　　　 .３：重度の問題(高度の、極度の・・・）　　　　　　５０〜９５％

　　　 .４：完全な問題（全くの・・・）　　　　　　　　 ９５〜１００％

　　　

　　　　　 １。実行状況評価：現在の環境における実行状況を判定 ；実際の生活場面を中心に（活動と参加を評定）

　　　　　 ２。能力評価：その行為に｢最も有利な標準的｣な環境における遂行能力 ；プログラム場面ではできている「活動」

　　　　　　　　　　　　　　　 領域　　　　　　　　 特記事項の概要(或いは新規情報)

　　　　　　P.date　　　領域　　　　　　　　GRP　　　　　　　　　　　 S-Stm　　　　　　　　　　　　 Thrの態度、工夫

pl：楽しみ tr：交流 mo・運動 pr：役割遂行 cr：創作 ts：課題 as：自己主張　　　

re：気分転換 so：社会的 ac：能動性 pa：受動性 sk：技能 exp：自己表現
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記録者 　　　　　　　　　　.
　 OTでの方針や注意事項など(Dr指示.検討会.ミーティング:A.C.date)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 加世田病院リハビリテーション部